温树信医生的科普号

超择区性颈淋巴结清扫术（SuperselectiveNeckDissectionSSND）是在择区性颈淋巴结清扫是基础上发展起来的治疗头颈恶性肿瘤颈部淋巴结转移更加微创化的颈淋巴结清扫术。目前，临床上常用的SSND主要应用于cN0期头颈鳞癌、头颈鳞癌放疗或放化疗后、甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移的外科治疗。随着对头颈恶性肿瘤颈淋巴结转移特性的进一步认识，以及放疗或同步放化疗等非手术治疗在头颈鳞癌治疗中发挥越来越重要的作用，SSND也将越来越受到重视。

作为治疗与预防头颈恶性肿瘤颈部淋巴结转移的首要方法，颈淋巴结清扫术经过一百 多年的发展，已经日趋规范合理。 但是，由于头颈恶性肿瘤的种种特殊性导致其颈部淋巴结转移有较大的不确定性，头颈外科医师在施行原发灶手术时，往往会面临是否需要行颈淋巴结清扫术、如何确 定颈淋巴结清扫范围的困惑。 根据常见头颈恶性肿瘤的颈淋巴结转移特性及手术对患者的创伤程度，梳理出当前较为规范的颈淋巴结清扫术术式，为头颈外科医师提供参考，有助于改善头颈恶性肿瘤颈部淋巴结治疗和预防的总体效果。

肿瘤的整块切除是头颈恶性肿瘤外科原则的重要内容，肿瘤的整块切除有助于更好地控制头颈肿瘤患者术后的局部复发率，提高患者的生存率。头颈肿瘤的微创手术是随内镜技术的发展而发展起来的头颈肿瘤的新的手术方法，具

黏膜恶性黑色素瘤（MM）是一种罕见的恶性肿瘤，占所有恶性黑色素瘤的0.8-3.7％[1, 2]，头颈部发病率最高，占所有黏膜黑色素瘤的55%[2]。头颈部黏膜恶性黑色素瘤（HNMM）是一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤，好发于鼻窦鼻腔和口腔，其他部位还包括鼻咽、口咽、眼睑、喉等[3-6]。HNMM预后极差，5年总体整存率不到30%[4, 5]。AJCC分期在HNMM中被广泛使用，该肿瘤分期与传统的肿瘤分期不同，没有T1、T2期，强调了该肿瘤的高度恶性程度。对于早期病变学界主张手术治疗，并根据具体危险因素加以辅助治疗。但是对于晚期及远处转移的病变，常规治疗方法无法奏效，因而是临床治疗中的难点。近年来，随着手术和放疗技术的进步以及对黑色素瘤分子机制不断深入的研究，尤其是靶向及免疫治疗的发展，为HNMM的局部与全身控制带来了新的希望。

外科切缘是头颈肿瘤外科原则中的核心内容，获得阴性的外科切缘从而根治肿瘤是头颈恶性肿瘤手术最主要的目的。本文梳理了头颈肿瘤外科切缘的临床应用现状，并从手术操作暴露肿瘤角度，提出头颈恶性肿瘤外科切缘可以分为表面切缘、深面切缘及组织界面切缘三种类型的外科切缘。这种切缘的分类可以使得头颈肿瘤外科切缘的临床应用与相关研究变得更为系统与清晰。山西白求恩医院耳鼻咽喉-头颈外科温树信头颈恶性肿瘤的外科切缘原则是指手术切除头颈恶性肿瘤病灶时，为了能够完全切净肿瘤，切除的标本除所有的肿瘤组织外，还应包括肿瘤病灶周围一定范围的正常组织，即立体的外科切缘。头颈肿瘤原发灶完全切除与颈部淋巴清扫是头颈肿瘤外科原则中最核心的内容，处理好原发灶的外科切缘可以控制原发灶的复发，合理的颈部淋巴清扫则可以控制区域淋巴结的复发［1］。头颈恶性肿瘤原发灶外科治疗最主要的目的就是通过获得阴性的外科切缘根治肿瘤。与区域淋巴结转移癌外科治疗相比，头颈部恶性肿瘤原发灶的外科切缘的获得具有更大的不确定性与挑战。阳性的肿瘤外科切缘，不仅增加了患者肿瘤复发的风险［2］，而且也增加了患者致残风险，加重了患者治疗的经济负担。目前临床上关于头颈肿瘤外科切缘尚无统一的操作标准［3］，本文梳理了头颈肿瘤外科切缘的临床应用现状，并提出关于头颈恶性肿瘤外科切缘临床应用的分类建议，希望对头颈肿瘤外科切缘的临床应用与相关研究有一些帮助。发表于中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2019年第9期

原发灶不明颈部淋巴结转移癌（metastatic cervical carcinoma from an unknown primary MCCUP)是原发灶不明癌中一组肿瘤转移到颈部淋巴结的恶性肿瘤，是指临床上经过仔细询问病史、详细查体以及一系列可行的内镜、超声、CT、MRI、PET-CT、可疑组织活检等检查后，依然未找到肿瘤原发部位的颈部淋巴结转移癌。MCCUP从有文献报告至今已有一百多年的历史[1]，尽管医学理论及医学技术已有巨大的发展，MCCUP的发病机制仍然不清楚，其临床诊治依然有诸多挑战。MCCUP占头颈恶性肿瘤比率在逐渐下降，目前，文献报告大约为3%[2]。病理类型主要是鳞癌，其次是腺癌，此外还有低分化癌、恶性黑色素瘤、神经性源性肿瘤等[3]。MCCUP与转移到颅内、骨、肺、肝等脏器的原发灶不明癌相比，其预后相对较好，有文献报告总生存率可以达到70%左右[4]。肿瘤原发灶部位的未知，一定程度上导致MCCUP治疗范围的盲目性及治疗方法的不确定性。由于对一些头颈肿瘤病因、病理机制认识的提高，以及相应的诊断、治疗技术的进步，近年来对MCCUP的诊断与治疗策略也随之而有些变化。

无意发现的颈部肿块，该担心啥？温树信已过晚上11点，一位朋友的朋友杨先生急急火火联系要加微信。随后边说着抱歉，边发来他15岁女儿的颈部的照片。原来，女儿照镜子时无意发现颈部有一个无痛的肿块，一家人顿时变得很是担心。照片清楚显示颈部正中上部明显局限性隆起，还算幸运，照片显示肿块的部位一般不会是恶性肿瘤，推断可能是甲状舌管囊肿，或是异位甲状腺。遂安慰他不用着急，不考虑是恶性病变，建议做一下颈部超声检查，杨先生一家自是释然许多。后来得知，果然是甲状舌管囊肿，一种先天性病变，择期做个小手术即可治愈。那么，无意发现的颈部肿块，用不用担心？回答是肯定的，应该予以重视。我们可以通过埃默里大学医学院Skandalakis 教授关于颈部肿块的临床统计图表可以大致了解颈部肿块的病理类型构成，这组数据结果主要源于以颈部肿块为主要症状就诊患者的临床资料。颈部肿块病理类型构成比（Skandalakis）颈部的肿块的病理类型可以分为炎性肿块、先天性肿块、淋巴结增生肿大、良性肿瘤、恶性肿瘤，后者又可以是原发性肿瘤与转移性肿瘤。从上面的图表可以看出，颈部肿块中，恶性肿瘤的概率还比较高。炎性包块主要是指由于各种感染所致的炎症性肿块，临床常见的肿块主要是是结核性肿块及皮肤炎性包块；先天性肿块主要包括有甲状腺舌管囊肿、先天性鳃裂囊肿或瘘管等；颈部良性肿瘤病理类型较多，较为常见的有甲状腺腺瘤、甲状旁腺腺瘤、涎腺良性肿瘤、神经性源肿瘤、颈动脉体瘤、皮肤源性肿瘤、皮样及表皮样囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、囊状水瘤、畸胎瘤等等。一般来说，以上这些非恶性病变对人体影响较小，或观察或手术，手术一般均可以治愈。不过需要提醒的是，颈部有很多重要的血管、神经、咽喉、甲状腺及甲状旁腺等脏器，术者应具有较为丰富的头颈外科经验及熟练的手术技能，以免出现不该出现的手术并发症。恶性肿瘤导致颈部出现颈部肿块有两种情况，肿瘤原发灶与颈部淋巴结转移癌。以肿瘤原发灶表现为颈部肿块的恶性肿瘤主要有甲状腺癌、涎腺癌、淋巴瘤、下咽癌、喉癌等；淋巴结转移是恶性肿瘤的一个基本特性，以淋巴结转移癌表现为颈部肿块的原发灶肿瘤几乎可以由所有的头颈部恶性肿瘤所致，临床上常见颈部淋巴结转移癌来源有鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、口腔癌、甲状腺癌、涎腺癌、鼻腔鼻窦癌等。另外，少数下颈部的淋巴结转移癌也可以来自肺癌、食管及胃癌等。还有一种特殊情况是颈部肿块被诊断为颈部淋巴结转移癌，但通过当前的检查手段并不能发现它的原发灶部位，这种情况称之为原发灶不明的颈部转移癌。头颈恶性肿瘤的进展主要表现为肿瘤原发灶的浸润生长、颈部淋巴结转移及全身转移。患者就诊时，如果还没有发现肿瘤有全身转移，头颈肿瘤还仅局限于原发部位，或与颈部淋巴结，且尚未明显侵及颅底、颈动脉、上纵隔及椎前等重要器官，患者通过传统的治疗方法：手术、放疗、辅助性化疗及免疫治疗等方法，进行综合治疗，患者可以获得较高的治愈率。因此，对于无意发现的颈部肿块，建议尽早去医院就诊，及时诊断，及时合理治疗。

分化型甲状腺癌是一组非常特殊的头颈肿瘤，包括甲状腺乳头状癌与甲状腺滤泡癌，占甲状腺癌的90%以上，其中绝大多数为乳头状癌。分化型甲状腺癌的研究日益受到人们的关注[1]。梳理繁乱的甲状腺癌研究与治疗状况，可以用两个特征概括当前分化型甲状腺癌的临床现状，1 发病率持续快速增高[2]；2 治疗存在许多争议[3]。分化型甲状腺癌发病率的快速提高被认为与诊断技术的提高有直接关系[2]。当前分化型甲状腺癌的治疗方法有手术、I131治疗及促甲状腺素抑制治疗，争议存在于其治疗的每一种方法[4]。手术是分化型甲状腺癌治疗最主要的方法，包括肿瘤的原发灶切除与颈部转移淋巴结的清扫。本文试图从分化型甲状腺癌特殊的生物学特性入手，分析这些特殊的特性对这种肿瘤外科治疗的影响。

现代头颈肿瘤外科原则在头颈肿瘤治疗中的作用与意义温树信 王斌全【中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2016，51（06）】肿瘤外科原则是在肿瘤临床治疗发展过程中，为使患者获得更好的治疗效果，通过分析肿瘤患者的治疗结果而总结出的肿瘤外科应遵循的操作规范。肿瘤的外科原则是以循证依据为基础，随着肿瘤治疗的发展而不断更新的原则。由于患瘤器官的解剖、功能及肿瘤病理类型等特殊性，头颈恶性肿瘤外科原则对肿瘤临床治疗的规范尤为重要。目前，外科治疗仍然是头颈部恶性肿瘤最主要的的治疗手段，其外科原则是头颈肿瘤治疗时应遵循的基本要求与原则，是制定各种头颈恶性肿瘤治疗指南的基础。近30年来，尽管我国头颈肿瘤治疗已经取得了长足的进步，但迄今还没有被大家普遍认可与遵循的较为明确的头颈恶性肿瘤外科原则。本文通过对经典的肿瘤外科原则以及NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南的头颈恶性肿瘤外科原则进行解读与分析，探讨肿瘤外科原则在当今头颈肿瘤治疗中的作用及意义，希望对我国头颈肿瘤治疗的规范有一些帮助。